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付費通pos機顯示結(jié)算錯誤00
近日，某微信公眾號發(fā)表了一篇文章，認為“醫(yī)療機構(gòu)越是主動控費，第二年病組的權(quán)重就會下降，控費控得太多，對醫(yī)療機構(gòu)不利”，并認為“DRG支付工具自身存在技術(shù)缺陷，天然不利于‘控費’”。對上述觀點，筆者實在不敢茍同。考慮到醫(yī)療機構(gòu)如果受到這種觀點的影響，就有可能扭曲其醫(yī)療行為，從而干擾醫(yī)保支付方式改革的順利推進和有效實施。因此，自認為有必要對其中值得商榷之處談自己一點粗淺的認識和看法。
一、醫(yī)療費用下降會導(dǎo)致DRG權(quán)重下降嗎？
在DRG付費方式中，權(quán)重是其中十分重要的一個概念。按照《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》（以下簡稱《技術(shù)規(guī)范》）的定義，DRG相對權(quán)重（RW）是對每一個DRG依據(jù)其資源消耗程度所給予的權(quán)值，反映該DRG的資源消耗相對于其它疾病的程度。由此可見，權(quán)重的本質(zhì)是病組之間的一種比價關(guān)系。
既然是一種比價關(guān)系，那么在保持病組之間費用比值衡定的情況下，病組權(quán)重的計算方法就可以有多種。事實也是如此，有的地方采用前3年住院病例的歷史費用計算權(quán)重，用公式表示，即：某DRG權(quán)重=該DRG中病例的例均費用÷所有病例的例均費用；有的地方則是選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的一個病組作為基準病組，用來與其他病組作比較計算權(quán)重，即：某DRG權(quán)重=該DRG中病例的例均費用÷基準病組的例均費用；還有的地方選擇一個不規(guī)則的固定數(shù)值（比如：61.8，87，等等）作為基數(shù)，用來計算病組的權(quán)重，即：某DRG權(quán)重=該DRG中病例的例均費用÷某固定數(shù)值。
雖然說，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價格存在扭曲，實際住院費用的結(jié)構(gòu)并不能真實反映醫(yī)療服務(wù)的成本結(jié)構(gòu)，但根據(jù)大量的DRG病組費用歷史數(shù)據(jù)計算得出的例均費用，以及由此所形成的病組間的比價關(guān)系，整體來看，體現(xiàn)了病組間醫(yī)療資源不同的消耗程度。
DRG付費方式的實施，促進醫(yī)療機構(gòu)不斷強化內(nèi)部管理，著力提升精細化管理水平，使得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量穩(wěn)步提高，醫(yī)?；鹗褂眯手鸩教嵘?，有效遏制了醫(yī)療費用快速增長的勢頭，一些地方甚至出現(xiàn)了穩(wěn)中有降的態(tài)勢。在這種變化中，病組間的比價關(guān)系有可能會發(fā)生升降變化，但不可能出現(xiàn)采用歷史費用法計算、以致權(quán)重值普遍下降的情況。極端情況下，所有DRG病組例均費用等比例下降，由于病組間的比價關(guān)系沒有變化，按歷史費用法計算的權(quán)重值也就不會變化。
二、醫(yī)療費用下降會降低醫(yī)保支付標準嗎？
對醫(yī)療機構(gòu)來說，某DRG病組的醫(yī)保支付標準由費率、病組權(quán)重、醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)、病組權(quán)重調(diào)整系數(shù)等參數(shù)所決定，即：某DRG病組的醫(yī)保支付標準=費率×某DRG病組權(quán)重×醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)×某DRG病組權(quán)重調(diào)整系數(shù)。
在一個醫(yī)保年度內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)的收益由按DRG付費的醫(yī)?；鹉甓冉Y(jié)算額與醫(yī)療機構(gòu)的成本所決定，用公式表示：醫(yī)療機構(gòu)年度總收益=∑（某DRG病組的醫(yī)保支付額－某DRG病組成本）。當(dāng)總收益大于零，則意味著實現(xiàn)了贏利；否則，就是虧損。因此，在一個醫(yī)保年度內(nèi)，當(dāng)醫(yī)保支付標準相對衡定時，醫(yī)療機構(gòu)的贏利必須是通過加強內(nèi)部管理、有效控制成本來實現(xiàn)。這已經(jīng)是醫(yī)療機構(gòu)的普遍共識。
但是，需要注意的一個問題是，一些醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)了將成本管控簡單化的現(xiàn)象，即：將每一個DRG病組的成本控制列為業(yè)務(wù)科室的考核指標，當(dāng)成本突破醫(yī)保支付標準就予以扣分，并與科室的利益分配相掛鉤。這種做法是令人擔(dān)憂的，如果普遍實行，不僅會制約新技術(shù)、新項目的推廣應(yīng)用，更會損害參保群眾的醫(yī)療保障權(quán)益，需要引起高度關(guān)注并著力防范。
微信文章認為“醫(yī)療機構(gòu)主動控費，第二年病組的權(quán)重就會下降，控費控得太多，對醫(yī)療機構(gòu)不利”。此番言論，依筆者的理解，其邏輯鏈條應(yīng)該是：醫(yī)療機構(gòu)主動控費→第二年DRG病組權(quán)重下降→DRG病組醫(yī)保支付標準降低。那么這個邏輯是否成立呢？
前面已經(jīng)闡述，醫(yī)療費用普遍下降，不會導(dǎo)致按歷史費用法計算的DRG病組權(quán)重出現(xiàn)普遍性下降，而是有升有降。
那么，依該文章所言，控費是否會降低病組的醫(yī)保支付標準呢？前面已經(jīng)說過，某DRG病組的醫(yī)保支付標準主要由費率、權(quán)重、等級系數(shù)和調(diào)整系數(shù)所決定。在這4個參數(shù)中，病組權(quán)重可能會有升有降、但不可能普遍下降，而等級系數(shù)和調(diào)整系數(shù)在一個相對長的時間內(nèi)一般來說不會有太大調(diào)整，那么費率會不會因為醫(yī)療費用下降而在第二年下降呢？我們還得從費率的計算公式中來尋找答案。
用于年終結(jié)算的DRG費率通常用如下公式表示，即：年度結(jié)算的DRG費率=根據(jù)年終可用于DRG付費的醫(yī)保基金總額和上年度醫(yī)療費用實際報銷比例反推出來的住院測算總費用÷實際總權(quán)重。其中：反推的住院測算總費用=年終可用于DRG付費的醫(yī)保基金總額÷上年度醫(yī)療費用實際報銷比例；實際總權(quán)重=∑某DRG權(quán)重×DRG病例數(shù)
我們對上述有關(guān)的幾個變量分別進行分析。首先，隨著繳費基數(shù)（職工）的逐年增長以及籌資標準（居民）的不斷提高，第二年用于DRG付費的醫(yī)?；鹂傤~通常都會比上年有所增加；其次，醫(yī)療費用的實際報銷比例從這幾年的情況來看基本上維持在一個相對固定的區(qū)間內(nèi)，變化幅度不大；第三，根據(jù)前面的分析，DRG權(quán)重在第二年會有升降變化，但不可能普遍性下降；第四，一般來說，醫(yī)療機構(gòu)控費不會導(dǎo)致DRG病例數(shù)出現(xiàn)暴增，因為彼此間沒有因果關(guān)系，即使出現(xiàn)病例暴增的情況，也是另有原因。由此可見，因為醫(yī)療費用下降而導(dǎo)致費率下降的結(jié)論在邏輯上是不成立的。
綜合上述的分析，可以得出的結(jié)論是，“醫(yī)療費用下降會降低DRG病組第二年的醫(yī)保支付標準”這一觀點是不能成立的，也是不正確的。也就是說，醫(yī)療費用下降并不必然導(dǎo)致醫(yī)保支付標準降低。既如此，“對醫(yī)療機構(gòu)不利”的說法自然也就無從談起。相反，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部精細化管理，有效管控醫(yī)療費用成本，才真正是醫(yī)療機構(gòu)提升能力、謀求發(fā)展的根本之道和重要手段。
三、DRG付費會導(dǎo)致醫(yī)?；鸪?？
過去按項目付費存在的主要問題是誘導(dǎo)并刺激醫(yī)療機構(gòu)實行以大處方、多檢查、濫用耗材為主要特征的過度醫(yī)療，帶來的直接后果就是醫(yī)?；鸬氖詹坏种Ш歪t(yī)保制度的不可持續(xù)，最終損害的還是人民群眾的醫(yī)保權(quán)益。因此，各地醫(yī)保部門紛紛開始了按床日、按人頭、按病種、按次均、按服務(wù)單元等等醫(yī)保付費方式的實踐探索，并取得了一定效果。但從實踐效果來看，如果不實行醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，隨著時間的推延，任何一種付費方式就都將演變成另一種形式的“按項目付費”。
于是，在過去相當(dāng)長的一段時間里，醫(yī)保部門都是對醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)保付費年度總額預(yù)算。但是，在實施過程中，由于客觀存在著實施條件與實施環(huán)境不相匹配的情況，從而引發(fā)了一系列問題，產(chǎn)生了許多矛盾。
從理論上來說，如果參保群眾只允許選擇一家醫(yī)療機構(gòu)作為自己看病就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保機構(gòu)是能夠根據(jù)選擇該醫(yī)療機構(gòu)作為定點的參保群眾的人員結(jié)構(gòu)、既往的參保群眾發(fā)病率、次均費用及年均增長率等指標，比較準確地測算出參保群眾在該醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的年度醫(yī)療費用的。也就是說，在上述假說條件下，對醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)保年度付費總額預(yù)算，既能夠較好地保障參保群眾的基本醫(yī)療需求，也能夠較好地抑制醫(yī)療費用的不合理增長。
但客觀的現(xiàn)實是，為最大限度地保障參保群眾的醫(yī)保權(quán)益，醫(yī)保機構(gòu)通常都會盡可能地給予參保群眾更多的自由擇醫(yī)權(quán)，允許參保群眾選擇多家醫(yī)療機構(gòu)作為其看病就醫(yī)的定點機構(gòu)，甚至在一個統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)對參保群眾選擇定點醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)不作任何限制。由此，就造成了政策的實施條件和實施環(huán)境的不相匹配，進而帶來對醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算總額難以確定、在實施過程中損害參保患者權(quán)益、醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門常常在費用結(jié)算上發(fā)生爭議等一系列矛盾和問題。
在這種情況下，如果將預(yù)算范圍擴大到醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，醫(yī)保部門還是可以根據(jù)參保群眾的人員結(jié)構(gòu)、發(fā)病率、次均費用及年均增長率等指標，大致測算出區(qū)域內(nèi)參保群眾的年度醫(yī)療總費用的。正因為如此，實行區(qū)域總額預(yù)算管理就成為了實施DRG付費的一個基本原則，這既是《技術(shù)規(guī)范》的基本要求，也是實現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩胶獾闹匾侄?。其具體的實施步驟如下：
首先，通過“疾病診斷+治療方式”確定醫(yī)保基金購買的病組種類（通稱：DRG分組）；其次，確定各病組間醫(yī)療費用的比價關(guān)系（權(quán)重）；第三，根據(jù)年度內(nèi)用于DRG付費的醫(yī)?；痤~（區(qū)域總額預(yù)算）和實際發(fā)生的病例數(shù)，計算費率；第四，根據(jù)費率和權(quán)重等參數(shù)，計算具體DRG病組的醫(yī)保支付標準。第五，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)病例數(shù)，結(jié)合醫(yī)保支付標準，計算其可獲得的醫(yī)?；鸶顿M額。
整個過程，醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保基金的可支付額，結(jié)合實際發(fā)生的病例數(shù)，在年終確定醫(yī)保基金的結(jié)算費率以及病組的醫(yī)保支付標準，從而確保了醫(yī)保基金的“收支平衡”，有效防范了超支情況的發(fā)生，實現(xiàn)了醫(yī)?；饘︶t(yī)療服務(wù)的戰(zhàn)略性購買。
原標題：從醫(yī)療費用下降會否導(dǎo)致DRG權(quán)重下降說起
專欄作者 | 蔡海清 江西省醫(yī)保局待遇保障處原處長，原一級調(diào)研員
來源 | 中國醫(yī)療保險
編輯 | 符媚茹 張雯卿
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